Załącznik nr 1
do Regulaminu Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego
dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
o przyznanie Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych
„Amicus Hominum”
Edycja XVIII, rok 2023

Kategoria, do której zgłaszany jest kandydat
(należy wybrać jedną kategorię):

	AMICUS HOMINUM – DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA 
	AMICUS HOMINUM – INICJATYWA MŁODYCH
	AMICUS HOMINUM – ODPOWIEDZIALNY SPOŁECZNIE

I.	Informacje dotyczące kandydata do nagrody

1.	DANE KANDYDATA 

A.	imię i nazwisko:
B.	adres: (do korespondencji):
C.	telefon:
D.	e-mail:
E.	rok urodzenia: 

2.	CHARAKTERYSTYKA DZIAŁALNOŚCI KANDYDATA DO NAGRODY

A.	DZIAŁALNOŚĆ PROSPOŁECZNA 
1)	Opis działalności kandydata i jej społeczne znaczenie (opis podejmowanych inicjatyw i działań oraz dokonań/sukcesów kandydata itp. – obrazujący całokształt społecznej działalności kandydata)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2)	Innowacyjność, trafność udzielonego wsparcia, pomocy

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B.	ZAKRES DZIAŁAŃ 
1)	Liczba osób objętych działaniem/wsparciem
      
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2)	Teren, obszar działalności

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3)	Częstotliwość udzielanego wsparcia, działalności

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................

4)	Charakterystyka osób/grup objętych wsparciem/pomocą

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
C.	OKRES ZAANGAŻOWANIA W DZIAŁALNOŚĆ
(należy wskazać lata prowadzonej działalności, zaangażowania społecznego)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
D.	DOKUMENTACJA DODATKOWA
(dotychczasowe nagrody, wyróżnienia, dyplomy, członkostwa i pełnione funkcje - proszę wymienić wraz z wskazaniem roku wg wzoru:
Rok - funkcja/ nagroda/ dyplom itp.
Rok - funkcja/ nagroda/ dyplom itp.
rekomendacje, podziękowania, artykuły prasowe, itd. - proszę załączyć kserokopie dokumentów).

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
1.	UZASADNIENIE ZGŁOSZENIA KANDYDATA

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
II.	Dane Zgłaszającego

A.	imię i nazwisko/nazwa podmiotu:
B.	adres: (do korespondencji):
C.	telefon:
D.	e-mail:
E.	osoba do kontaktu (nie dotyczy osób fizycznych): imię i nazwisko, telefon, e-mail:
III.	Oświadczenia Zgłaszającego lub osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Zgłaszającego
1.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum”, edycja XVIII, rok 2023, w tym z klauzulą informacyjną z art. 13 RODO (załącznik nr 3 do Regulaminu), oraz akceptuję jego warunki.
2.	Oświadczam, że przekazałem/łam zgłaszanemu/zgłaszanym Kandydatowi/Kandydatom klauzulę informacyjną, stanowiącą  załącznik nr 2 do Regulaminu ,a także –jeżeli została podana osoba do kontaktu - przekazałem/łam tej osobie klauzulę informacyjną stanowiącą załącznik nr 4 do Regulaminu.   

……………………………………
Data i czytelny 
podpis  Zgłaszającego 
                 lub osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Zgłaszającego
Uwagi: 
a)	Wypełniony Formularz zgłoszeniowy o przyznanie Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum” edycja XVIII, rok 2023 należy złożyć do dnia 31 lipca 2023 roku (liczy się data wpływu do Urzędu, a nie data stempla pocztowego), w jeden z następujących sposobów:

Pocztą na adres:
Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego
Kancelaria Zarządu
30-017 Kraków, ul. Racławicka 56
z dopiskiem na kopercie:
Nagroda „Amicus Hominum”

Osobiście na Dzienniku Podawczym Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego:
ul. Racławicka 56 (parter, nowy budynek) lub ul. Basztowa 22 w Krakowie lub w Agendzie Urzędu (Miechów, ul. Warszawska 10; Nowy Targ, al. Tysiąclecia 44; Nowy Sącz, ul. Jagiellońska 52; Oświęcim, ul. Górnickiego 1; Tarnów, al. Solidarności 5-9; Zakopane, ul. Kościeliska 7).
Godziny otwarcia: poniedziałek - piątek 8:00 - 16:00

Elektronicznie:
za pośrednictwem platformy ePUAP dostępnej pod adresem https://epuap.gov.pl/ na adres elektronicznej skrzynki podawczej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego: /947ts6aydy/SkrytkaESP.

Formularz powinien być podpisany przez Zgłaszającego lub osoby upoważnione do reprezentowania Zgłaszającego, zaś załącznik nr 5 przez kandydata. Osoby zgłaszające i kandydaci muszą posiadać kwalifikowany podpis elektroniczny lub profil zaufany lub e-dowód, by złożyć dokumenty w powyższej formie. Dopuszczalny format dokumentów .pdf.
b)	UWAGA! Skan podpisu nie jest podpisem elektronicznym.
Dodatkowo wersję edytowalną (plik WORD) Formularza zgłoszeniowego należy wysłać e-mailem na adres: ngo@umwm.malopolska.pl.

c)	Niezbędne do zgłoszenia do Konkursu jest zapoznanie się przez kandydata do Nagrody z klauzulą informacyjną RODO przekazaną mu przez Zgłaszającego Treść klauzuli informacyjnej stanowi załącznik nr 2 do Regulaminu.